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《医疗保障基金使用监督管理条例》

发布时间:2021-04-01    新闻来源:亚博手机版    字体大小T|T

中华人民共和国国务院令

 

第735号

    《医疗保(bao)障基(ji)金使用监(jian)督管(guan)理(li)条例》已经2020年12月(yue)9日国务院(yuan)第117次(ci)常务会议(yi)通(tong)过,现予公布(bu),自2021年5月(yue)1日起施行。

 

  总(zong)理  李克强

  2021年1月15日

 

第一章 总  则

 

  第一(yi)条(tiao) 为了(le)加强医(yi)疗(liao)保(bao)障基金使用监(jian)督管理,保(bao)障基金安全,促进基金有(you)效使用,维护公民医(yi)疗(liao)保(bao)障合法(fa)权益,根据《中华(hua)人民共和国(guo)社会(hui)保(bao)险法(fa)》和其他有(you)关法(fa)律规定,制定本条(tiao)例。

  第(di)二条(tiao) 本条(tiao)例(li)适用于(yu)中(zhong)华人民共(gong)和国境内基(ji)(ji)本医疗保(bao)险(含生育保(bao)险)基(ji)(ji)金、医疗救助基(ji)(ji)金等医疗保(bao)障基(ji)(ji)金使(shi)用及其监督管理(li)。

  第三条 医疗保障基(ji)金使用(yong)坚持以(yi)人民(min)健康(kang)为中心,保障水平(ping)与(yu)经济社(she)会发展水平(ping)相(xiang)适(shi)应,遵循合法、安全、公开、便民(min)的原则。

  第(di)四条(tiao) 医疗保障基金(jin)使用监督(du)管理(li)实(shi)行政府(fu)监管、社会监督(du)、行业(ye)自律和个(ge)人守信相结合。

  第五条 县级以上人(ren)民政府(fu)应当加(jia)强对医(yi)疗(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)基金使(shi)(shi)用(yong)(yong)监(jian)(jian)督(du)管(guan)理(li)工(gong)作的领导,建(jian)立健全医(yi)疗(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)基金使(shi)(shi)用(yong)(yong)监(jian)(jian)督(du)管(guan)理(li)机(ji)制和基金监(jian)(jian)督(du)管(guan)理(li)执法体制,加(jia)强医(yi)疗(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)基金使(shi)(shi)用(yong)(yong)监(jian)(jian)督(du)管(guan)理(li)能(neng)力建(jian)设,为医(yi)疗(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)基金使(shi)(shi)用(yong)(yong)监(jian)(jian)督(du)管(guan)理(li)工(gong)作提供保(bao)障(zhang)(zhang)。

  第六(liu)条 国(guo)(guo)务院医(yi)疗保(bao)障行政部(bu)门(men)主管全国(guo)(guo)的(de)(de)医(yi)疗保(bao)障基(ji)金使用(yong)监(jian)督管理工(gong)作。国(guo)(guo)务院其(qi)他有关部(bu)门(men)在(zai)各自职责范围内负责有关的(de)(de)医(yi)疗保(bao)障基(ji)金使用(yong)监(jian)督管理工(gong)作。

  县(xian)级以上(shang)(shang)地(di)方(fang)(fang)人(ren)民政(zheng)府(fu)医疗(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)行政(zheng)部(bu)门负责本行政(zheng)区(qu)域的医疗(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)基(ji)金使(shi)用(yong)监督管(guan)理(li)工作。县(xian)级以上(shang)(shang)地(di)方(fang)(fang)人(ren)民政(zheng)府(fu)其他有关(guan)部(bu)门在(zai)各自职(zhi)责范围内负责有关(guan)的医疗(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)基(ji)金使(shi)用(yong)监督管(guan)理(li)工作。

  第七条(tiao) 国(guo)家(jia)鼓励(li)和支持新闻(wen)媒体(ti)开展医(yi)疗保障法律、法规(gui)和医(yi)疗保障知识(shi)的(de)公(gong)益(yi)宣传(chuan),并对医(yi)疗保障基(ji)金使用(yong)行为(wei)进行舆(yu)论监督。有关医(yi)疗保障的(de)宣传(chuan)报(bao)道应当(dang)真实、公(gong)正。

  县级以上人民政府及其医疗(liao)保(bao)障(zhang)等(deng)行(xing)政部门应(ying)当通过书(shu)面征(zheng)求意见(jian)(jian)、召(zhao)开(kai)座谈会(hui)等(deng)方式,听取人大代(dai)表、政协委员(yuan)、参保(bao)人员(yuan)代(dai)表等(deng)对医疗(liao)保(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)使(shi)用(yong)的(de)意见(jian)(jian),畅通社(she)会(hui)监(jian)(jian)督渠道,鼓励(li)和支(zhi)持社(she)会(hui)各方面参与(yu)对医疗(liao)保(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)使(shi)用(yong)的(de)监(jian)(jian)督。

  医(yi)疗(liao)机(ji)构(gou)(gou)、药品经(jing)营单位(以下统(tong)称医(yi)药机(ji)构(gou)(gou))等单位和医(yi)药卫(wei)生行业(ye)(ye)协会应(ying)当加(jia)强行业(ye)(ye)自律(lv),规范(fan)医(yi)药服务(wu)行为,促进行业(ye)(ye)规范(fan)和自我约束,引导(dao)依(yi)法(fa)、合(he)理使用医(yi)疗(liao)保障基(ji)金。

 

第二章 基金使用

 

  第八条 医疗(liao)保障基金使用(yong)应当符合(he)国家规定的(de)支付(fu)范围。

  医疗(liao)保障基金(jin)支付范(fan)围由(you)国务(wu)院(yuan)医疗(liao)保障行(xing)政(zheng)(zheng)部门(men)依法组织(zhi)制定。省(sheng)、自(zi)治(zhi)区、直辖(xia)市人(ren)民政(zheng)(zheng)府(fu)按照国家规定的权限和程序,补充制定本行(xing)政(zheng)(zheng)区域内医疗(liao)保障基金(jin)支付的具体(ti)项目和标(biao)准,并报国务(wu)院(yuan)医疗(liao)保障行(xing)政(zheng)(zheng)部门(men)备案。

  第(di)九条 国家建立健全全国统一的医疗保障经办管(guan)理体(ti)系,提供标准化、规(gui)范化的医疗保障经办服务,实现省、市、县、乡镇(zhen)(街道)、村(社区)全覆盖。

  第十条 医疗保障(zhang)(zhang)经(jing)办机构(gou)应当建立(li)健全(quan)业务、财务、安全(quan)和风险(xian)管理制度,做(zuo)好服务协议管理、费用(yong)监控、基(ji)金拨付、待遇审核及支(zhi)付等工(gong)作,并(bing)定期向社(she)会公开医疗保障(zhang)(zhang)基(ji)金的收入、支(zhi)出(chu)、结余等情(qing)况,接受社(she)会监督(du)。

  第十(shi)一条 医(yi)(yi)疗(liao)保障经办机(ji)(ji)构(gou)应当与定点(dian)医(yi)(yi)药机(ji)(ji)构(gou)建立集(ji)体谈判协商(shang)机(ji)(ji)制,合理确(que)定定点(dian)医(yi)(yi)药机(ji)(ji)构(gou)的(de)(de)医(yi)(yi)疗(liao)保障基金(jin)预算金(jin)额和(he)拨付时限,并根据(ju)保障公众健康需(xu)求和(he)管(guan)理服务(wu)的(de)(de)需(xu)要,与定点(dian)医(yi)(yi)药机(ji)(ji)构(gou)协商(shang)签订服务(wu)协议,规范(fan)医(yi)(yi)药服务(wu)行(xing)为,明(ming)确(que)违反服务(wu)协议的(de)(de)行(xing)为及(ji)其责任。

  医疗保障(zhang)经办机构(gou)应(ying)当及时(shi)向社会公布签订服务(wu)协议的定(ding)点医药机构(gou)名(ming)单。

  医疗保障行(xing)政部门(men)应当加强对服(fu)务协议(yi)订(ding)立(li)、履行(xing)等情况(kuang)的(de)监督。

  第十(shi)二(er)条(tiao) 医疗(liao)保障(zhang)经(jing)办(ban)机构应(ying)当按(an)照服务协议的约定,及时(shi)结(jie)算和拨付医疗(liao)保障(zhang)基金。

  定(ding)(ding)点医药机构应当(dang)按照规定(ding)(ding)提(ti)供医药服务,提(ti)高(gao)服务质(zhi)量,合理(li)使用医疗保障基(ji)金,维护公民健康权益。

  第十三(san)条 定(ding)(ding)点医药(yao)机构(gou)(gou)违反服务(wu)协(xie)议的,医疗保(bao)障(zhang)经办(ban)机构(gou)(gou)可以督促其(qi)履(lv)行(xing)服务(wu)协(xie)议,按照服务(wu)协(xie)议约定(ding)(ding)暂停或者(zhe)不予(yu)拨付费用、追回违规费用、中止相(xiang)关(guan)责(ze)任人(ren)员(yuan)或者(zhe)所在部门涉及医疗保(bao)障(zhang)基金使用的医药(yao)服务(wu),直至解除服务(wu)协(xie)议;定(ding)(ding)点医药(yao)机构(gou)(gou)及其(qi)相(xiang)关(guan)责(ze)任人(ren)员(yuan)有权进行(xing)陈(chen)述、申辩。

  医疗保(bao)障(zhang)经办机构(gou)违(wei)反服务协议的,定点(dian)医药机构(gou)有权要求纠(jiu)正或者提(ti)请医疗保(bao)障(zhang)行政(zheng)(zheng)部门协调处(chu)理、督促整改,也可以依法申请行政(zheng)(zheng)复议或者提(ti)起行政(zheng)(zheng)诉讼。

  第十四条 定点医(yi)药(yao)机构(gou)应当建立医(yi)疗(liao)保障(zhang)基金使(shi)用(yong)内部管(guan)理制度,由专门机构(gou)或者人员负责医(yi)疗(liao)保障(zhang)基金使(shi)用(yong)管(guan)理工作,建立健全考核评(ping)价(jia)体系(xi)。

  定点医(yi)药机构应当(dang)组织(zhi)开展医(yi)疗(liao)保障(zhang)基金(jin)相关制度、政策(ce)的(de)培训,定期检查本单位医(yi)疗(liao)保障(zhang)基金(jin)使(shi)用情况,及时纠(jiu)正医(yi)疗(liao)保障(zhang)基金(jin)使(shi)用不规范的(de)行(xing)为(wei)。

  第(di)十五条 定点医药机构(gou)及其工作(zuo)人员应当执(zhi)行实名(ming)就医和(he)购药管理规定,核验参(can)保人员医疗保障(zhang)凭证,按照诊(zhen)疗规范(fan)提供(gong)合理、必(bi)要(yao)的医药服务(wu),向参(can)保人员如实出具费(fei)(fei)用单据和(he)相关资料,不得(de)分解住院、挂床(chuang)住院,不得(de)违反诊(zhen)疗规范(fan)过(guo)度诊(zhen)疗、过(guo)度检查、分解处方、超(chao)量开药、重(zhong)复开药,不得(de)重(zhong)复收费(fei)(fei)、超(chao)标准收费(fei)(fei)、分解项目收费(fei)(fei),不得(de)串换药品、医用耗(hao)材(cai)、诊(zhen)疗项目和(he)服务(wu)设(she)施,不得(de)诱(you)导(dao)、协助他人冒(mao)名(ming)或(huo)者虚假(jia)就医、购药。

  定点医药(yao)机构应(ying)当(dang)确保医疗保障基金支(zhi)(zhi)付(fu)的费(fei)用符合规定的支(zhi)(zhi)付(fu)范围;除急(ji)诊(zhen)、抢(qiang)救等特殊情形外(wai),提(ti)供医疗保障基金支(zhi)(zhi)付(fu)范围以外(wai)的医药(yao)服(fu)务的,应(ying)当(dang)经(jing)参保人员或者其近亲属、监护(hu)人同意。

  第十六条(tiao) 定点(dian)医药机构应当(dang)按照规定保管(guan)财(cai)务账(zhang)目、会计凭证、处方、病(bing)历、治疗(liao)检(jian)查记录(lu)、费用(yong)明细(xi)、药品和医用(yong)耗材出(chu)入库记录(lu)等资料,及时(shi)通(tong)过医疗(liao)保障(zhang)信息(xi)系统(tong)全面准确传送医疗(liao)保障(zhang)基(ji)金(jin)使(shi)用(yong)有(you)关数据(ju),向(xiang)医疗(liao)保障(zhang)行政部门(men)报告医疗(liao)保障(zhang)基(ji)金(jin)使(shi)用(yong)监(jian)(jian)督(du)管(guan)理所需信息(xi),向(xiang)社(she)会公开医药费用(yong)、费用(yong)结构等信息(xi),接受社(she)会监(jian)(jian)督(du)。

  第十七条 参(can)保人(ren)员应(ying)当(dang)持(chi)本人(ren)医(yi)(yi)疗保障凭证就医(yi)(yi)、购药,并主动出示接(jie)受(shou)查验。参(can)保人(ren)员有权(quan)要(yao)求定(ding)点医(yi)(yi)药机构如实出具(ju)费用单(dan)据和相(xiang)关资(zi)料。

  参保人(ren)员应(ying)当妥善保管本人(ren)医疗保障凭证(zheng),防止他(ta)人(ren)冒名使(shi)用。因特殊(shu)原因需要委托(tuo)他(ta)人(ren)代为购(gou)药(yao)的(de),应(ying)当提(ti)供委托(tuo)人(ren)和受(shou)托(tuo)人(ren)的(de)身份(fen)证(zheng)明。

  参保人(ren)员(yuan)应当按照规定享受医疗保障待遇,不得(de)重复享受。

  参保人员有权要求医疗(liao)保障(zhang)经(jing)办机构提(ti)供医疗(liao)保障(zhang)咨询服务,对医疗(liao)保障(zhang)基(ji)金的使用提(ti)出改进建议(yi)。

  第十(shi)八条 在医疗(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金(jin)使用过程中,医疗(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)等行政(zheng)部门、医疗(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)经办机构、定点医药机构及其工(gong)作人员(yuan)不得收(shou)(shou)受贿(hui)赂或者取得其他非法(fa)收(shou)(shou)入。

  第(di)十九条 参保人(ren)员不得(de)(de)利用其享受(shou)医疗保障待遇的机会转卖(mai)药(yao)品(pin),接受(shou)返还现金、实物(wu)或者(zhe)获得(de)(de)其他非法利益。

  定点医药(yao)机构不得为参保人员利用其享(xiang)受医疗保障(zhang)待遇的机会(hui)转(zhuan)卖药(yao)品,接受返还现金(jin)、实(shi)物或者获得其他非法利益提供(gong)便利。

  第二(er)十条 医(yi)疗保障经办(ban)机构(gou)、定点(dian)医(yi)药机构(gou)等单(dan)位及其工作人员(yuan)和参(can)保人员(yuan)等人员(yuan)不得通过伪造(zao)、变(bian)造(zao)、隐匿、涂改(gai)、销毁医(yi)学(xue)文(wen)书、医(yi)学(xue)证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚(xu)构(gou)医(yi)药服(fu)务项目等方式,骗取医(yi)疗保障基金。

  第(di)二十(shi)一条 医疗(liao)保(bao)障(zhang)基金专款专用,任(ren)何(he)组织和个人不得(de)侵(qin)占或者挪用。

 

第三章 监督管理

 

  第二十(shi)二条 医疗保障(zhang)、卫生(sheng)健康、中医药、市场监(jian)(jian)督管理、财政、审(shen)计、公安等(deng)部门应当分(fen)工协(xie)作、相互(hu)配合(he),建立沟通(tong)协(xie)调、案(an)件移(yi)送等(deng)机(ji)制,共同(tong)做好医疗保障(zhang)基金使(shi)用(yong)监(jian)(jian)督管理工作。

  医(yi)(yi)疗(liao)保障行政部门应(ying)当加强(qiang)对纳入医(yi)(yi)疗(liao)保障基金支(zhi)付范(fan)围的医(yi)(yi)疗(liao)服务(wu)行为(wei)和医(yi)(yi)疗(liao)费用的监督,规范(fan)医(yi)(yi)疗(liao)保障经办业务(wu),依法(fa)查(cha)处(chu)违法(fa)使(shi)用医(yi)(yi)疗(liao)保障基金的行为(wei)。

  第二(er)十(shi)三(san)条 国(guo)务院医(yi)疗(liao)保障行(xing)政部门负责制(zhi)(zhi)定服务协议管理办法,规范、简(jian)化、优化医(yi)药机构定点(dian)申请、专业评估(gu)、协商谈判程序(xu),制(zhi)(zhi)作并定期修订服务协议范本。

  国务院医疗保障行政(zheng)部(bu)门(men)制(zhi)定(ding)服务协议管理办法(fa),应当(dang)听取有(you)关部(bu)门(men)、医药机构(gou)、行业协会(hui)(hui)、社(she)会(hui)(hui)公(gong)众、专家(jia)等方面意见。

  第二十四条 医(yi)疗保障行(xing)政部(bu)门(men)应当加强(qiang)与有关部(bu)门(men)的信息(xi)(xi)交换和共享(xiang),创新(xin)监督管理方式,推广(guang)使用信息(xi)(xi)技术,建立全(quan)国(guo)统一、高效、兼容、便捷、安(an)全(quan)的医(yi)疗保障信息(xi)(xi)系统,实施大(da)数(shu)据实时动态智能监控,并加强(qiang)共享(xiang)数(shu)据使用全(quan)过程管理,确保共享(xiang)数(shu)据安(an)全(quan)。

  第二十五条 医疗保障行(xing)政部门应当根据(ju)医疗保障基(ji)金风险(xian)评(ping)估、举报投诉(su)线(xian)索、医疗保障数据(ju)监(jian)控等(deng)因(yin)素(su),确(que)定检(jian)查(cha)(cha)重(zhong)点,组织开(kai)展专项检(jian)查(cha)(cha)。

  第二十六条(tiao) 医疗(liao)保障行政(zheng)部门可以会同(tong)卫生健康、中医药、市场监(jian)督(du)管(guan)理、财政(zheng)、公(gong)安等部门开展(zhan)联合检查。

  对跨(kua)区域的(de)(de)医疗(liao)保障(zhang)基金使用行为,由共同的(de)(de)上一级医疗(liao)保障(zhang)行政(zheng)部门指(zhi)定的(de)(de)医疗(liao)保障(zhang)行政(zheng)部门检查。

  第二十七条(tiao) 医疗保障行政部(bu)门实施(shi)监(jian)督检查,可以采取下列措(cuo)施(shi):

  (一)进入(ru)现场检查;

  (二)询问有关人员;

  (三)要求(qiu)被检查对象(xiang)提供与检查事项(xiang)相关的文件资料(liao),并作出解(jie)释和说明;

  (四)采取(qu)记录(lu)、录(lu)音、录(lu)像、照相或者(zhe)复制等方(fang)式收集有关情况和资料;

  (五(wu))对可能被(bei)转(zhuan)移、隐匿(ni)或者灭失的(de)资(zi)料等予以(yi)封存;

  (六)聘请符合条件的会计(ji)师(shi)事务所(suo)等第三(san)方机构和(he)专业人员协助开展检查;

  (七)法律、法规规定的其(qi)他措施。

  第二十(shi)八条 医(yi)疗(liao)保障行(xing)政部门(men)可以(yi)依法委(wei)托符合法定条件的组织开展医(yi)疗(liao)保障行(xing)政执法工作。

  第二十(shi)九条 开展医疗保障(zhang)基金(jin)使用监督检(jian)查(cha),监督检(jian)查(cha)人(ren)员不得(de)少于2人(ren),并(bing)且应当出示执法证(zheng)件。

  医疗保(bao)障行政(zheng)部门进行监(jian)督检查(cha)时,被检查(cha)对象(xiang)应当(dang)予以(yi)配合,如实提供相关(guan)资(zi)料和信息(xi),不得拒绝(jue)、阻碍检查(cha)或者谎报(bao)、瞒(man)报(bao)。

  第三十(shi)条 定点医(yi)(yi)(yi)(yi)药(yao)机(ji)构(gou)涉(she)嫌骗(pian)取(qu)(qu)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)基金(jin)(jin)支(zhi)出(chu)的(de)(de),在(zai)调(diao)(diao)查(cha)期间,医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)行政部门可(ke)(ke)以采取(qu)(qu)增加监(jian)督检查(cha)频次、加强费用(yong)监(jian)控等措施,防止损失扩大。定点医(yi)(yi)(yi)(yi)药(yao)机(ji)构(gou)拒不配(pei)合调(diao)(diao)查(cha)的(de)(de),经(jing)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)行政部门主要负责人批准,医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)行政部门可(ke)(ke)以要求医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)经(jing)办机(ji)构(gou)暂停医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)基金(jin)(jin)结算(suan)(suan)。经(jing)调(diao)(diao)查(cha),属(shu)于骗(pian)取(qu)(qu)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)基金(jin)(jin)支(zhi)出(chu)的(de)(de),依照本条例第四十(shi)条的(de)(de)规定处理;不属(shu)于骗(pian)取(qu)(qu)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)基金(jin)(jin)支(zhi)出(chu)的(de)(de),按照规定结算(suan)(suan)。

  参保人(ren)员涉嫌骗取医疗保障(zhang)基(ji)金支(zhi)出(chu)且拒不(bu)配(pei)合调(diao)查的(de)(de),医疗保障(zhang)行政(zheng)部门可以要求医疗保障(zhang)经(jing)办机构(gou)暂停医疗费用(yong)联网(wang)结(jie)算。暂停联网(wang)结(jie)算期间发生的(de)(de)医疗费用(yong),由参保人(ren)员全(quan)额垫(dian)付。经(jing)调(diao)查,属(shu)于(yu)骗取医疗保障(zhang)基(ji)金支(zhi)出(chu)的(de)(de),依照(zhao)(zhao)本(ben)条例第四十一条的(de)(de)规(gui)定(ding)处理;不(bu)属(shu)于(yu)骗取医疗保障(zhang)基(ji)金支(zhi)出(chu)的(de)(de),按照(zhao)(zhao)规(gui)定(ding)结(jie)算。

  第(di)三十一条(tiao) 医疗保障行(xing)政部门对违反本条(tiao)例的行(xing)为作(zuo)出行(xing)政处罚或者行(xing)政处理决定前,应当(dang)听(ting)取当(dang)事(shi)人的陈述、申辩;作(zuo)出行(xing)政处罚或者行(xing)政处理决定,应当(dang)告(gao)知当(dang)事(shi)人依法(fa)享有申请行(xing)政复议或者提起行(xing)政诉(su)讼的权利。

  第三十二条(tiao) 医疗(liao)(liao)保障(zhang)(zhang)等(deng)行政部门、医疗(liao)(liao)保障(zhang)(zhang)经(jing)办机(ji)构(gou)(gou)、会计师(shi)事(shi)务(wu)所等(deng)机(ji)构(gou)(gou)及其工作(zuo)人员,不(bu)得(de)将工作(zuo)中获(huo)取、知悉的被调查(cha)对象资料或者相关信息(xi)用于医疗(liao)(liao)保障(zhang)(zhang)基金使(shi)用监督管理以(yi)外(wai)的其他目的,不(bu)得(de)泄露、篡改、毁损、非(fei)法向他人提供当(dang)事(shi)人的个人信息(xi)和商(shang)业秘密。

  第三(san)十三(san)条 国务院医(yi)疗保障行(xing)政(zheng)部门应(ying)当建立定点(dian)医(yi)药(yao)机(ji)构、人员等(deng)信(xin)用管理制度,根(gen)据信(xin)用评价等(deng)级分级分类监督管理,将日常监督检查(cha)结(jie)果(guo)、行(xing)政(zheng)处罚结(jie)果(guo)等(deng)情况(kuang)纳入全国信(xin)用信(xin)息(xi)共享平台和(he)其(qi)他(ta)相关(guan)信(xin)息(xi)公(gong)示系统(tong),按照国家有关(guan)规定实施(shi)惩戒。

  第三(san)十四条(tiao) 医(yi)疗(liao)保(bao)障行政部门应当定(ding)期向社(she)会公布医(yi)疗(liao)保(bao)障基金使用监督检查结果,加大对医(yi)疗(liao)保(bao)障基金使用违法案件的(de)曝光(guang)力度(du),接受社(she)会监督。

  第三十五条 任何(he)组织和个人有权(quan)对(dui)侵害医疗保(bao)障基金的(de)违(wei)法违(wei)规(gui)行(xing)为(wei)进行(xing)举报(bao)、投诉。

  医(yi)疗保(bao)障行政部门应(ying)当畅(chang)通举(ju)(ju)报(bao)投诉渠(qu)道,依(yi)法及时处理有(you)关(guan)(guan)举(ju)(ju)报(bao)投诉,并(bing)对举(ju)(ju)报(bao)人的信息(xi)保(bao)密。对查证(zheng)属实的举(ju)(ju)报(bao),按照国(guo)家有(you)关(guan)(guan)规定给予(yu)举(ju)(ju)报(bao)人奖励(li)。

 

第四章 法律责任

 

  第三十(shi)六条 医(yi)疗(liao)保障经办机构(gou)有下列情形之一(yi)的,由医(yi)疗(liao)保障行政部(bu)门责令改正,对直接(jie)负责的主(zhu)管人(ren)(ren)员(yuan)和(he)其他直接(jie)责任人(ren)(ren)员(yuan)依法给予处(chu)分:

  (一)未建立健全(quan)业务、财务、安全(quan)和(he)风险管(guan)理制度;

  (二)未履行(xing)服务协议管理、费(fei)用监控、基金拨付、待遇审核及(ji)支(zhi)付等职责(ze);

  (三)未(wei)定期向社(she)会公开(kai)医疗(liao)保障(zhang)基(ji)金的收入、支出、结余等情况。

  第(di)三十七条 医疗保障经办机构通过伪造(zao)、变造(zao)、隐匿(ni)、涂改(gai)、销(xiao)毁医学文(wen)书、医学证明、会(hui)计凭证、电子信息等(deng)有关资料(liao)或者虚构医药服务项目等(deng)方式,骗(pian)取医疗保障基金支出的(de),由医疗保障行政部门责(ze)令退回,处(chu)骗(pian)取金额2倍(bei)以上5倍(bei)以下的(de)罚款,对直接负责(ze)的(de)主管人员(yuan)和其他直接责(ze)任人员(yuan)依法给予处(chu)分(fen)。

  第三十八(ba)条 定点医(yi)(yi)药机(ji)构有下列情形之一的,由医(yi)(yi)疗保(bao)障行政(zheng)部门责令(ling)改正,并可以(yi)约谈有关(guan)负责人;造(zao)成医(yi)(yi)疗保(bao)障基(ji)金(jin)损失(shi)的,责令(ling)退回,处(chu)(chu)造(zao)成损失(shi)金(jin)额1倍(bei)以(yi)上2倍(bei)以(yi)下的罚款;拒不改正或者造(zao)成严重后果的,责令(ling)定点医(yi)(yi)药机(ji)构暂停相关(guan)责任(ren)部门6个月以(yi)上1年以(yi)下涉及医(yi)(yi)疗保(bao)障基(ji)金(jin)使(shi)用的医(yi)(yi)药服务;违反其他法律、行政(zheng)法规(gui)的,由有关(guan)主(zhu)管(guan)部门依法处(chu)(chu)理:

  (一)分解住院、挂床住院;

  (二(er))违(wei)反(fan)诊疗(liao)规范过(guo)度诊疗(liao)、过(guo)度检(jian)查、分(fen)解处方、超量开药(yao)、重复(fu)开药(yao)或者提(ti)供其他不必要的医药(yao)服务;

  (三)重复(fu)收费(fei)、超(chao)标准收费(fei)、分解(jie)项目收费(fei);

  (四)串换药品、医用耗材、诊疗(liao)项目和服务设施;

  (五)为参保(bao)人员利(li)(li)用其享(xiang)受医疗保(bao)障待遇的(de)机会转(zhuan)卖药(yao)品,接(jie)受返(fan)还现金、实(shi)物或者获(huo)得其他非(fei)法利(li)(li)益(yi)提供便利(li)(li);

  (六)将不(bu)属于医(yi)疗(liao)保(bao)障基金支付范(fan)围的医(yi)药费用纳入医(yi)疗(liao)保(bao)障基金结算;

  (七(qi))造成医疗保障基金(jin)损(sun)失的其他违法行为(wei)。

  第三十九(jiu)条 定(ding)点医(yi)药机构有(you)下(xia)列(lie)情形之一(yi)的(de)(de)(de),由(you)医(yi)疗(liao)保障(zhang)行政(zheng)部(bu)门(men)责(ze)(ze)令改正,并可以约(yue)谈(tan)有(you)关负责(ze)(ze)人;拒不改正的(de)(de)(de),处1万元以上5万元以下(xia)的(de)(de)(de)罚款;违反其他法律(lv)、行政(zheng)法规的(de)(de)(de),由(you)有(you)关主管部(bu)门(men)依法处理:

  (一)未(wei)建立医疗保障基金(jin)使用内部管理制度,或者没有专门机构(gou)或者人员负责医疗保障基金(jin)使用管理工(gong)作(zuo);

  (二)未(wei)按照规(gui)定保管财务账目、会计凭(ping)证、处方、病(bing)历、治疗(liao)检查记(ji)录(lu)、费(fei)用明细、药品(pin)和医用耗材出(chu)入库记(ji)录(lu)等资料;

  (三)未按照规定通过医(yi)疗保障信息系统传送医(yi)疗保障基金使用有(you)关(guan)数据;

  (四)未按照规(gui)定向(xiang)医(yi)疗(liao)保障行政部(bu)门报(bao)告医(yi)疗(liao)保障基金使(shi)用监督管(guan)理所需信息(xi);

  (五)未(wei)按照(zhao)规定向社会公开医药(yao)费(fei)用、费(fei)用结构等信(xin)息;

  (六(liu))除急(ji)诊、抢救等(deng)特殊情(qing)形外,未经(jing)参保(bao)人员或者(zhe)其(qi)近亲属、监护人同意(yi)提供医疗(liao)保(bao)障基金(jin)支付(fu)范(fan)围(wei)以外的(de)医药服务;

  (七)拒绝(jue)医疗保障等行政部(bu)门监督(du)检(jian)查或者(zhe)提供虚(xu)假情况。

  第四十(shi)条 定(ding)点(dian)医(yi)(yi)药机构(gou)通过下列(lie)方(fang)式骗取医(yi)(yi)疗保障基(ji)金支出的(de),由医(yi)(yi)疗保障行政部(bu)门(men)(men)责令退回,处骗取金额2倍以(yi)(yi)上5倍以(yi)(yi)下的(de)罚款;责令定(ding)点(dian)医(yi)(yi)药机构(gou)暂(zan)停相(xiang)关责任部(bu)门(men)(men)6个月以(yi)(yi)上1年以(yi)(yi)下涉及医(yi)(yi)疗保障基(ji)金使用的(de)医(yi)(yi)药服务,直至由医(yi)(yi)疗保障经(jing)办机构(gou)解除服务协议;有执(zhi)业资格(ge)的(de),由有关主管部(bu)门(men)(men)依法吊(diao)销执(zhi)业资格(ge):

  (一(yi))诱导、协(xie)助(zhu)他人(ren)冒(mao)名或者虚(xu)假(jia)就医(yi)、购药,提供虚(xu)假(jia)证明(ming)材料,或者串通他人(ren)虚(xu)开费用单(dan)据(ju);

  (二)伪造(zao)、变造(zao)、隐(yin)匿(ni)、涂改、销毁(hui)医学文(wen)书、医学证明、会计凭证、电子信息(xi)等有关资(zi)料(liao);

  (三(san))虚构(gou)医药服务项目;

  (四)其他骗取医疗保(bao)障(zhang)基金支出的行为。

  定点医药(yao)机构以骗取(qu)医疗保(bao)障基(ji)金为(wei)目的,实(shi)施了本条例第三(san)十八条规定行为(wei)之(zhi)一,造成(cheng)医疗保(bao)障基(ji)金损(sun)失的,按照(zhao)本条规定处理。

  第四十一条 个人(ren)有下列情(qing)形之一的(de),由医(yi)疗(liao)保障(zhang)行政(zheng)部门责(ze)令(ling)改正;造(zao)成医(yi)疗(liao)保障(zhang)基金损失的(de),责(ze)令(ling)退回;属于参保人(ren)员的(de),暂停其(qi)医(yi)疗(liao)费用(yong)联(lian)网(wang)结算3个月至12个月:

  (一(yi))将本人的医疗保障(zhang)凭证交由他人冒名(ming)使用(yong);

  (二)重复(fu)享受(shou)医疗保障待遇(yu);

  (三)利用享受医疗(liao)保(bao)障待(dai)遇的机会转(zhuan)卖药品,接受返还现金、实物(wu)或者获得(de)其他(ta)非法(fa)利益。

  个(ge)人以(yi)骗(pian)(pian)取(qu)医(yi)疗(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)基金为(wei)目(mu)的(de),实施了(le)前款(kuan)规定(ding)行(xing)为(wei)之一,造成医(yi)疗(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)基金损失的(de);或者使用他(ta)人医(yi)疗(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)凭(ping)证(zheng)冒名就医(yi)、购药的(de);或者通过伪(wei)造、变造、隐匿、涂改、销毁医(yi)学文书、医(yi)学证(zheng)明、会计凭(ping)证(zheng)、电子信息等有关资料或者虚构医(yi)药服(fu)务项目(mu)等方(fang)式,骗(pian)(pian)取(qu)医(yi)疗(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)基金支(zhi)出的(de),除依照前款(kuan)规定(ding)处理外,还(hai)应当由(you)医(yi)疗(liao)(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)行(xing)政部门处骗(pian)(pian)取(qu)金额2倍(bei)以(yi)上5倍(bei)以(yi)下的(de)罚款(kuan)。

  第四十二条 医(yi)疗保(bao)障(zhang)等行政(zheng)部门(men)(men)、医(yi)疗保(bao)障(zhang)经办机构(gou)、定点医(yi)药机构(gou)及其工作(zuo)人(ren)员收(shou)受贿赂或者取得(de)(de)其他非法(fa)收(shou)入(ru)的,没收(shou)违法(fa)所得(de)(de),对(dui)有(you)关(guan)(guan)责任人(ren)员依法(fa)给予处分;违反其他法(fa)律、行政(zheng)法(fa)规的,由有(you)关(guan)(guan)主管部门(men)(men)依法(fa)处理(li)。

  第四十三条(tiao) 定(ding)(ding)点医药机构违反(fan)本条(tiao)例规定(ding)(ding),造成医疗保障(zhang)基金重大损失或者(zhe)其他严(yan)重不(bu)良社会影响的,其法定(ding)(ding)代(dai)表人或者(zhe)主要(yao)负责人5年(nian)内禁止从事定(ding)(ding)点医药机构管理活动(dong),由有关部门依法给予处分。

  第四(si)(si)十四(si)(si)条 违反本条例(li)规定,侵占、挪用医疗保障(zhang)基金(jin)的(de),由(you)医疗保障(zhang)等行政部(bu)门责(ze)令追(zhui)回;有违法所(suo)得的(de),没收(shou)违法所(suo)得;对(dui)直(zhi)接(jie)负责(ze)的(de)主管人员和其(qi)他直(zhi)接(jie)责(ze)任人员依法给(ji)予处分(fen)。

  第(di)四十五条 退回的基(ji)(ji)金(jin)退回原医(yi)疗保障基(ji)(ji)金(jin)财政专户(hu);罚款、没收(shou)的违法所(suo)得(de)依(yi)法上缴国库。

  第四十六条 医疗保(bao)障等(deng)行(xing)政(zheng)部(bu)门(men)(men)、医疗保(bao)障经办机(ji)构、会计师事务(wu)所等(deng)机(ji)构及其(qi)工作人(ren)(ren)(ren)员,泄(xie)露、篡改、毁(hui)损、非(fei)法向他(ta)人(ren)(ren)(ren)提供个人(ren)(ren)(ren)信(xin)息(xi)、商业秘密的,对直接负责的主管人(ren)(ren)(ren)员和其(qi)他(ta)直接责任(ren)人(ren)(ren)(ren)员依法给予(yu)处分;违反其(qi)他(ta)法律、行(xing)政(zheng)法规(gui)的,由有关主管部(bu)门(men)(men)依法处理。

  第(di)四十(shi)七(qi)条 医(yi)疗保障等行政部门工(gong)作(zuo)人员在医(yi)疗保障基金使用监督管理工(gong)作(zuo)中滥用职权、玩忽(hu)职守、徇私舞弊的,依(yi)法给(ji)予处(chu)分。

  第(di)四十八(ba)条 违反(fan)本条例规定(ding),构成违反(fan)治(zhi)(zhi)安管理(li)行为的(de),依法(fa)给予治(zhi)(zhi)安管理(li)处罚;构成犯罪的(de),依法(fa)追究(jiu)刑事(shi)责(ze)任。

  违反本(ben)条例规定(ding),给有关单(dan)位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任。

 

第五章 附  则

 

  第四十九条 职工(gong)大(da)额(e)医(yi)疗费用(yong)补助、公务员医(yi)疗补助等医(yi)疗保(bao)障资金使用(yong)的监督管理,参照(zhao)本条例执行。

  居(ju)民大(da)病保险(xian)资(zi)金的使用按(an)照国家有关规定(ding)执行,医(yi)疗(liao)保障行政部门应(ying)当加强监督(du)。

  第五十条 本条例自2021年5月1日起施行。

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